新朋友 　　1四逆汤治疗顽固性失眠案

李某，男性，62岁，年9月6日初诊。失眠，心悸、头晕3年，医院诊治无效，本次症见：失眠少寐（每晚不足2小时），早醒，醒后不能再入睡，困倦而睡又睡不着，伴心悸，头晕，口干欲饮水，不欲多饮，倦怠乏力，怕冷，两腿膝下冰凉感，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎，干姜15g，炙甘草30g，龙骨30g先煎牡蛎30g先煎，枣仁45g，远志15，菖蒲15g，磁石20g先煎，黄柏6g，紫石英20g先煎，肉桂3g，头煎加水ml，文火煎取ml，二煎加水1ml，文火煎取ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，每晚入睡4小时，继续服15剂后每晚入睡6小时，切中病机，守方继服15剂，睡眠正常，诸证悉除。

按：失眠与欲寐相近，分为前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜为入睡困难，阴虚者居多，后半夜为醒后难以入睡，老年人多见阳虚者多，遇到睡眠问题时，不一定是从“心藏神”着手，而是把病情归结到阴阳这个大纲。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机：卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴（指体内）的原因很多，包括寒盛相火上浮。少阴条文中说“恶寒，身踡、脉微细”[1]，因身体发冷而不寐。正如后人所谓“水寒而不藏龙也。”病机总属阳不潜藏也。另外还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有“安魂魄，镇下焦”的功效，既有重镇性能又温暖肾脏。还有磁石（这里应用“去性取用”的原则）。还是一句话：治病必求于本，应用此方，引火归原，达到阴阳平衡，临床实践证明可以发挥收敛命门火的作用。平衡调和，最终达到治疗目。

　　2四逆汤治疗难治性低血钾案

患者，男，23岁，年11月15日初诊，住院号：。颅咽管瘤术后7月，多尿2月，低血钾3周，血钾2.0mmol/L。上午8：00COR为99.17nmol/L（正常～nmol/L），TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L），T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L），住院期间每天口服补钾12g，静脉补钾4g，治疗15天血钾不能纠正。症见：畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断：颅咽管瘤术后，垂体功能减退症。中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，治宜固肾纳气，四逆汤加减：蒸附片45g先煎，干姜15g，补骨脂30g先煎白术30g，山萸肉45g，益智仁30g，炙甘草45g，肉桂3g，头煎加水ml，文火煎取ml，二煎加水1ml，文火煎取ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服3剂后，尿量减少至ml，血钾3.0mmol/L，继续服，5剂后尿量减少至1ml，年11月29日血钾4.3mmol/L，切中病机，守方继服15剂，多次查血钾正常。

按：本例为颅咽管瘤术后，垂体功能减退症，继发性甲状腺功能减退症，继发性肾上腺皮质功能减退症，电解质代谢紊乱，顽固性低血钾。低钾血症是临床上经常见到的病理情况，顽固性低血钾一般是指在有些病理情况下所产生的低血钾症难以用一般方法来纠正。此患者畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。观其舌症脉象，中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，阳衰失统。肾为五脏六腑之大主，藏真阴而寓元阳，肾阳为人身之原动力，人体五脏六腑皆赖肾中阳气以生化，肾阳虚惫，其温煦气化无能，鼓动无力，肾阳虚惫，其根在肾，其治也在肾，非温阳重剂难以振奋。治宜固肾纳气，用四逆汤治之，切中病机，温补肾阳是关键。

　3四逆汤治疗高血压案

邵某，女性，70岁，年11月5日初诊，住院号：。高血压病13年，乏力、头晕2月，血压/mmHg，经过四联降压治疗15天，血压一直在/mmHg，本次症见：腰膝酸冷，身困嗜卧，极度乏力，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调，阴寒浊邪盘踞阳位，阳气不展所致。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎，干姜15g，炙甘草15g，龙骨30g先煎牡蛎30g先煎，砂仁10g，菖蒲15g，磁石20g先煎，黄柏6g，肉桂3g，头煎加水ml，文火煎取ml，二煎加水1ml，文火煎取ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服5剂后，精神明显转佳，血压降至/mmHg，继续服15剂后/90mmHg，睡眠正常，诸证减轻。

按：临床上和教科书辩治高血压病多以肝阳上亢或肝肾阴虚、肝热血瘀立论，常循“虚者补之”、“损者益之”和“高者抑之”、“惊者平之”之旨，把平肝潜阳作为基本治法；笔者临证常见膝下冰凉，腰膝酸软，夜尿频多等阳虚症状。认为阴阳失衡、气血失和为主要病机，阳虚者亦不少见。随着年龄的不断增长，病程迁延，机体各脏器逐渐出现虚损正气虚弱的现象，《内经》认为人到中年已开始显露气虚正想，即“年四十而阴气自半也”，《中医的特殊治法·阴阳双补法》认为阴阳互根。因此笔者认为治疗上就要“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。治疗疾病，维持正常生理活动，调和阴阳当以阴阳双调为要，时时不忘顾及阳虚，方能使机体达到阴平阳秘的平衡状态。

　　4四逆汤治疗难治性腹水案

朱某，男性，58岁，年9月5日复诊，住院号：。患乙肝病史13年，乏力、腹胀2年。住院1月经过规范利尿治疗45天，腹水不减。腹围CM，B超：腹水深mm，胸片：右侧胸腔积液（中量）。本次症见：腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚所致，为太阴之伤，渐及少阴。治法：温肾实脾，四逆汤加减：蒸附片45g先煎，干姜15g，炙甘草15g，白术30g，砂仁10g，泽兰叶30g，茯苓30g，头煎加水ml，文火煎取ml，二煎加水1ml，文火煎取ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，精神明显转佳，食欲渐增，腹胀减轻，效不更方，继续治疗3周，B超：腹水深23mm。继续服35剂后诸证减轻，胸腹水消失。

难治性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯mg/天，呋噻米mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发，对多种利尿剂不敏感，因此治疗十分困难。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少等为肾阳虚表现，腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白为脾虚之症，以四逆汤加减补火生土，助元阳而温太阴，使三焦气化运行，则腹水消减。

虚寒证泛指元阳不足、寒从内生，或外寒直入脏腑经络，或误治损伤阳气，引起的心肾阳虚、脾肾阳虚，阴邪内闭等阳虚寒盛的证候。是临床常见病证。多年来、笔者根据“寒者热之”的治则、运用甘温辛热的四逆汤为基本方，随证加减治之。温肾多用附子，温心多用桂枝，温脾多用干姜，温肝多用吴茱萸，温胃多用生姜，温散肌表经络之寒邪，多用细辛、麻黄、桂枝均可投之。其剂量则随患者体质、年龄、病情轻重，以及季节的变化而增减。每用得当、疗效满意。现将临床运用治验介绍如下：?

1齿寒证李xx，女，54岁，农民。自觉牙齿发凉半年，近来逐渐加重，伴头昏，耳鸣，背部发凉，手脚亦冷，纳差便溏。曾经西医诊为神经官能症，迭用谷维素、维生素B1等治疗无效。又转某中医，诊为阳气不足，无以摄阴，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味数剂，病仍不减。转请诊治。查：面色晄白、舌质淡，体胖有齿痕，脉沉迟。证属肾阳虚、治宜温补肾阳。处方：附子（先煎）15克，干姜6克，甘草3克，补骨脂、杜仲各9克，胡桃肉15克。水煎内服。服药二剂，症减，照方继服5剂。牙齿冷感消失，症减，照方继服5剂、牙齿冷感消失，诸症均瘥。

2痿证胡xx，男，41岁，农民。近一年来经常遗精，早泄、腰酸腿软、头昏，自认为劳累过度所致，而不介意。渐渐手足发凉、麻木疼痛、手指活动不灵，穿衣及脱衣均感困难，继见双脚走路艰难，站立不稳，四肢肌肉萎缩，医院诊为多发性末稍神经炎，迭用地巴唑、路丁、维生素B1、B6等治疗，配合针灸，病情不减。证见面色淡白，舌淡、苔白薄，脉沉细。证宜补肾不足，气虚血滞，经络不和。治宜补气养血，益肾强心，温阳通络。处方：附片(先煎)18克，干姜、甘草各3克，黄芪、熟地各15克，菟丝子、白芍子各12克，当归、怀牛膝各9克，何首乌藤30克，桂枝6克。服四剂，夜能入寐，已不体倦乏力，手脚较温，麻痛减，照方继服七剂后，双手活动自如，双脚已自由步行。随访观察至今，无复发，已参加体力劳动。

3痢疾何xx，男，41岁，农民。时值盛夏，恣食生冷瓜果，腹胀痛，泻赤白粘液如胶冻，里急后重，日夜达20多次恶寒发热，全身不适，西医诊为痢疾，用抗素等治疗9天，病情未减，反增精神疲惫堪，肢冷腰酸，步履艰难，头昏纳差。转请治。诊见：形体瘦削枯稿，目光无神，双眼陷，面色晄白，舌质淡，苔少，脉沉细。证脾肾阳虚，治拟温补脾肾，收涩固脱。处方：党参、制附片(先煎)各30克，炮姜6克，甘草3克，炒白术20克，黄芪15克，厚朴、砂仁、薤白、炒当归，乌梅各9服克。二剂，热退寒除，泻次减，里急后重轻，纳增，按方继服四剂，诸症大减，精神与饮食转佳。再按方进二剂量，痢止。惟感体倦乏力。令服健脾丸，调理而愈。

4喉喑刘xx，男，34岁，教师。半年前困外感引起急性咽喉炎，未能根治，每遇外感或教学繁忙辄发，发时咽干灼痛，吞咽尤甚，喉内不适，发痒，声音嘶哑，语言难出，迭经他院多方医治，屡不见效。近一月，声嘶加重，不能讲话，脘痞纳呆，背部与四肢觉凉。转请诊治。诊见形体瘦弱，面色不泽，两目乏神，舌淡，体胖有齿痕、苔滑腻，脉沉细。证属风寒外束，失于宣散，寒邪内闭，本寒标热。冶宜温经散寒治其本。清热利咽治其标。处方：制附片(先煎)14克，青果10克，细辛、甘草，大黄各3克，麻黄、法半夏、僵蚕各6克。服二剂，胸脘得舒、背寒已除，四肢转暧，原方去大黄，加沙苑蒺藜菟丝子各9克，服七剂后，声哑大喊，能发出音，余症亦减，照方去细辛、青果、法半夏，加党参、淮山药各24克，玉蝴蝶9克，服七剂，声音清晰，说话正常，诸症痊愈。随访观察至今，病未复发。

四逆汤一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒人三阴及一切阳虚症，皆可应用，不必定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在分量轻重上斟酌。

　　休克

用四逆汤加人参注射液抢救休克患者，能使血压回升。对因肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水引起的虚脱、血压下降，或见昏迷、脉微欲绝、舌质淡红等，用人参四逆针救治，每获卓效。方法：人参四逆针（每毫升含人参0.2g，附子0.2g，干姜0.2g，麦冬0.3g，共含生药为0.9g），2次/日，2—8ml/次，静脉注射或加入5%～25%葡萄糖溶液中静滴。治疗各类休克患者，一般血压于用药后3～10分钟上升，30—60分钟作用最强，可维持2小时左右，继续用药血压保持稳定。

　　急性肠胃炎

急性肠胃炎，古称霍乱，不论真假霍乱，吐泻脱水，四肢厥逆，阳气暴脱，脉沉微者，即施以四逆汤1剂，服后约1小时，呕泄即止，少进热食而安睡，次日患者可恢复正常。

　　虚寒腹泻

诊见四肢厥冷、汗出，脉微欲绝者，治与四逆汤，令服3剂，服后能自觉腹中舒适，泄泻减少。继服理中丸，2次/日，1丸/次，连服1—2剂即可告愈。

　　重型传染性黄疸肝炎

根据中医辨证，确诊为阴黄的重型黄疸肝炎，用四逆汤加味治疗，效果显著。方药：附子9g，甘草6g，干姜6g，茵陈20g，人参5g，1剂/日，水煎分2次服。一般服20～30剂可获痊愈。未发现不良反应。

　　麻疹逆证

据报道，用四逆汤加减，治疗属真阳不足、正不胜邪而至麻疹内陷的患者，能回阳救逆，使体温上升，疹点变为红活，继而用清透之品治愈。

　　胃下垂

中医认为，胃下垂多由中焦虚寒所致，故用“虚则补之”、“寒者温之”的方法进行治疗。有人以四逆汤为主方，根据具体病隋加减治疗胃下垂，经服药10—20天，结果患者腹痛、腹胀、嗳气等主要症状均显著改善或消失。

　　放射性白细胞减少症

四逆汤加入参、黄芪、枸杞子治疗放射性白细胞减少症，取得明显效果。可能是本方对骨髓造血功能有特殊的振奋功能，即中医称“阳生阴长”之说。

　　咳嗽气喘

采用四逆汤加减治疗咳嗽气喘，每获良效。本方适应肾阳不足、摄纳无权以至咳逆上气，不得平卧者。若是慢性支气管炎偏寒者，用之效果颇佳。

　　阳虚自汗

附子5g（先煎10分钟），干姜2g，炙甘草10g，党参30g。汗泄如淋加碧桃干、浮小麦、炙黄芪；便溏者，加肉豆蔻、五味子；肢体痛者，加白芍、木瓜、威灵仙。1剂/日，水煎服。

四逆汤适用于阳衰阴盛之寒厥，血虚寒滞之厥逆非本方所宜。真热假寒证禁用。

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