前日同期治疗两例小儿遗尿症，一成一败，其间得失，如鱼儿饮水，冷暖自知。

史某，女，10岁，尿床1月。患儿因上学未能前来，家长代诉：多汗，怕冷，白天也尿液频多，大便正常。治予温阳化气，补肾固涩：桂枝6克，白芍6克，生龙骨（先煎）15克，生牡蛎（先煎）15克，猪苓12克，云苓15克，泽泻10克，白术15克，益智仁15克，山药15克，乌药6克，补骨脂10克，菟丝子15克，桑螵蛸10克，炙甘草6克。5剂后复诊，患儿亲至，诉小便减少。其症则微喘，鼻塞不通，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。继予：麻黄3克，细辛1.5克，制附子（先煎）3克，干姜5克，炙甘草6克，益智仁10克，山药15克，乌药5克，补骨脂10克，菟丝子15克，桑螵蛸12克，鸡内金15克，熟地10克。再服1周，愈。

吴某，女，9岁，自幼遗尿，多方求治未果，影像学排外隐性脊柱裂。患儿除睡意深沉、夜间尿床1～2次外，无特殊不适，体型发育及饮食正常，舌质淡红，苔薄白，脉细略滑。方予：桂枝10克，云苓15克，猪苓10克，泽泻10克，白术10克，石菖蒲10克，远志6克，益智仁12克，党参10克，桑螵蛸10克，菟丝子12克，乌药5克，山药15克。二诊：家长诉服5剂药后，基本每晚尿床1次，呼之易醒，似有小效。继以上方加减，或合温胆汤，或合四逆散，或合小柴胡，或合姜附剂，两月下来，病情毫无改善。不禁心生愧怯，退而思之：病虽看似“无证可辨”，然曾经诉手足稍见痒疹，岂非“风”乎？拟葛根汤加味：葛根15克，麻黄6克，桂枝10克，白芍10克，桑螵蛸12克，炒蜂房6克，鸡内金15克，炙甘草6克，生姜2片，大枣3枚。服药1周，竟两日没有发生遗尿，此前所未有之效，医患均大喜！因诊右寸略浮，上方合玉屏风。讵料药后遗尿加重，又回到每晚2次。症则尿黄，脉浮滑。知补之过也，于是干脆“一风到底”，方疏葛根汤合麻杏苡甘汤：葛根12克，桂枝6克，白芍6克，麻黄10克，杏仁12克，薏苡仁15克，滑石（包）15克，鸡内金15克，炙甘草6克。以上方加减出入3周，尿次渐减，终愈。

按：上述两则案例，虽然最终都取得了成效，但一速一缓，一直一曲，尤其吴某案兜兜转转，一波三折，让人极其郁闷，感慨万千。按小儿遗尿症是指3岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。《中医儿科学》分为肾气不固、脾肺气虚、肝经湿热三型论治。此两案初诊方中都选用五苓散，是学习伤寒大家陈瑞春的经验。陈老认为，遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通。故陈老提出青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗，治疗上常取五苓散加菖蒲、远志等味。但吴某案用之2个月有余，效果平平。后查诸方家，多不外补益、清热、疏泄、收涩等法。而言五脏者，亦多属肺脾不足、心肾不交、肝胆湿热，从肺风宣散者鲜少述及。

考张仲景论葛根汤有三处：①“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”（《伤寒论》）②“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”（《伤寒论》）③“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”（《金匮要略》）均与遗尿无涉。

据我所阅文献，日本汉方医学家矢数道明曾在《汉方治疗百话摘编》一书中记载用葛根汤治疗遗尿症的经验。《高齐民先生经方临床经验集》述：

郭×，女性，12岁，学生。其母代诉：小女3岁起病遗尿，初以为其小，7岁时开始治疗，体针、药、耳针都未能见效，每晚虽闹钟声声，照遗不误。她自己怕夜遗，每睡前心情加倍紧张，怕熟睡而难醒，但一着枕则雷鸣难知，余无其他不适；脉沉缓，舌苔薄白，舌质红润有津。经云：‘膀胱不约为遗溺。’试以调经以治腑，方用葛根汤。葛根15g，麻黄6g，桂枝6g，白芍6g，生姜6g，甘草3g，大枣5枚，白薇10g。6剂，每日1剂，水煎服。

二诊：其母代诉：服前3剂夜间仍遗尿，后3剂服后，睡眠不再那么深沉，有尿感马上能起来撒尿，所以没尿床。守方再治，再予6剂。

三诊：来院抄方2次，先后共服24剂，遗尿已止。为巩固疗效，予金匮肾气丸20丸，每日2丸，早晚分服，补肾以助膀胱气化。

其理隐晦不明。

《新中医》杂志年05期亦载有四川省开江县李皋柏老中医一案：

孙××，女，13岁，学生。年4月诊：夜寐遗尿一年多，经多方医治无效而就诊。据称：合目即寐，呼之难醒，寐中遗尿，衣被尽湿，口渴夜甚。证见心烦身倦，恶寒无汗，舌红苔少，脉浮滑。查尿常规未见异常。病为遗尿，证属寒邪束表，膀胱气化失调。治宜开发腠理，佐以化气行水。方用葛根汤加减：葛根30克，麻黄、白芍各10克，桂枝、杏仁、防风、枯梗各6克，茯苓15克，苏叶4克，甘草3克。三剂。二诊：前证减轻，继用前方二剂。三诊：夜睡能自醒解小便，已无尿床。再以补中益气汤加益智仁、桑螵蛸，五剂而愈。随访二年多未见复发。

此外，专业资料中间或有报道用麻黄汤、麻杏石甘汤、荆防败毒散等施治者，与此相类。可见，从肺风实证论治遗尿症有其实践基础。然而，其机理何在？《素问·经脉别论》论述到水谷精微转化为人体津液的过程时说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”指出膀胱的气化功能正常，有赖于肺主治节、肺的宣发与肃降功能的正常。而后清·李梃《医学入门》提出：“肺与膀胱相通，肺病宜清利膀胱水，后用分清利浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法。”沈金鳌《杂病源流犀烛》也说：“缘肺主气，以下降生气，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也。”因此，“肺主一身之气”的理论，不仅仅是指“肺司呼吸”“肺主皮毛”，也是“肺为水之上源”“通调水道”等生理活动的概括。葛根汤方中葛根、麻黄、桂枝能够开散太阳膀胱经络邪气，使三焦气化复常，或许是其作用力所在。

综上对比两案，所以言吴某案为败笔，为本来可用较短时间治愈的病证，因自己学识不精，反而致使迁延数月。所幸者，在我焦头烂额、黔驴技穷之际，患儿家长鼓励到：“我们很多地方都看过了，反正也看不好，你就拿来试验吧！”这样一番话，对我而言，既是动力，更是压力，促使我去想更多的办法。所以，应该衷心感谢每一位患者及其亲人，没有他们的信任、理解和宽容，就没有我们医者技术上的提高，他们的牺牲，才是我们进步的基石！

国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。”文中所载案例，非为贪功炫耀，其目的一在于总结自己临证之得失，二在于宣传中医药治病之疗效。案中处方用药均具有个体差异，切勿照搬使用。

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