女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。若经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作和生活者，则属经期常见生理现象，不作病论。

这天，一位女性患者来到诊室，原来是位痛经的姑娘，诊脉时发现她手冰凉。她说手脚一直冰凉，睡觉从来都是蜷在一起，被窝根本暖不热。姑娘着急地说：“医生，我是不是就是寒性体质，要好好补一下、温一下吧？但是脸上还会起痘痘呢！”那么，患者到底是寒是热，到底要不要温呢？

唐某，女，23岁，年11月8日初诊。

痛经病史5年余，LMP：11月3日，第一天时腹痛下坠，腰痛不舒。月经量少，有血块，颜色偏深。经前痘疹增多，以下颏部为主，手足不温。舌尖红，苔中后偏厚而微腻，脉双尺不足，右脉弦细，左脉关滑。

月经方过，以养血活血为主，体内有郁热，先以通达为法，后温补为方。

处方：柴胡10g，当归10g，炒白芍15g，茯苓20g，生白术10g，香附12g，郁金12g，通草8g，鸡血藤30g，山药20g，生地黄10g，菟丝子10g，枸杞子10g，生甘草6g，沙苑子10g，枇杷叶10g。7剂。

年11月15日二诊。

药后手足渐温和，痘疹颜色变淡，脉仍双尺不足，右脉渐起，左脉关仍滑，左寸不足。舌苔变薄，舌尖不红，热象渐去。守方，加疏导之品。

处方：上方加泽泻10g，改菟丝子15g，枸杞子15g。7剂。

年11月22日三诊。

手足渐温，既往睡眠蜷卧，现可舒展，痘疹基本已无，既往经前明显，余无明显不适，舌尖不红，舌淡红，苔薄白，脉象渐起，守方。

处方：上方加炒延胡索（元胡）12g，炒川楝子6g。7剂。

年11月29日四诊。

经将期，手足得温，额头上有新发、散发痘疹，大便稍不畅，舌淡红，苔薄白，脉双尺不足，双寸关微滑。补肾活血，调经止痛。

处方：生地黄15g，川芎12g，当归15g，赤芍10g，白芍10g，蒲黄10g（包），五灵脂10g（包），炒延胡索12g，炒川楝子8g，女贞子20g，旱莲草20g，菟丝子10g，枸杞子10g，沙苑子10g，覆盆子10g，山药20g，制没药8g，炙甘草6g，川断10g。7剂。

年12月10日五诊。

LMP：12.4-12.9，痛经好转，量仍不多，血块有减。本次经前未再发痘疹，唯近日熬夜又有新出。手足已温，舌淡，苔薄白，脉双尺不足，双关微滑。月经方过，稍事调补。

处方：11月8日方微调，改通草为5g，鸡血藤为15g，枇杷叶为12g。7剂。

年12月20日六诊。

时值排卵期，近期未熬夜，痘疹已减，仍偶发，舌淡，苔薄白，舌有齿痕，脉双尺不足，右寸关滑象明显，左脉和缓。

处方1：当归10g，炒白芍15g，醋柴胡10g，香附12g，郁金12g，通草5g，茯苓20g，生白术10g，枇杷叶12g，山药20g，菟丝子15g，枸杞子15g，生甘草6g。7剂。

处方2：12月30日开始服。

当归10g，川芎10g，生地黄10g，赤药10g，炒白芍10g，炒延胡索12g，炒川楝子10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，制没药6g，女贞子10g，墨早莲20g，川断10g，炙甘草6g。4剂。

凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。中医认为，本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。

主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”，或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作。

本病常见的分型有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结。

本案患者，痛经病史5年余，手足不温，貌似是由于寒凝而血瘀，但是四诊合参，根据经前痘疹增多、舌尖红、脉有弦滑之象，认为其实际是气滞血瘀和寒凝血瘀二者并存。

一诊，月经方过，故以养血活血为主。患者体内有郁热，先以通达为法，后议温补，此时不可轻用桂、附等过于温补之品。方用逍遥散疏导肝气，使气血流通，达于四末。同时月经后以四物养血和血、景岳归肾丸方义，平补阴阳。鸡血藤配通草，补血通络。

二诊，药后手足渐温和。痘疹颜色变淡，脉仍双尺不足，右脉渐起，左脉关仍滑，左寸不足。舌苔变薄，舌尖不红，热象渐去。药证相合，临近排卵期，故守方，加疏导之品。

上方加泽泻10g，构成当归芍药散，调和肝脾。增菟丝子15g，枸杞子15g，因为妇科大家罗元恺教授认为，排卵后黄体形成，山药、菟丝子、枸杞子三药同用，具有促进黄体的作用。故增加了这几味药的用量。

三诊，睡卧可舒展，痘疹基本已无，既往经前明显，余无明显不适，舌尖不红，舌淡红，苔薄白，脉象渐起，加炒延胡索12g，炒川楝子6g，乃金铃子散也。

四诊，经将期，手足得温，证情稳定。处方中有四物，有失笑散，有金铃子散，有五子衍宗，共奏补肾活血、调经止痛之效。

五诊，12月4日至12月9日经行，痛经好转。量仍不多，血块有减，本次经前未再发痘疹，唯近日熬夜又有新出，手足已温。患者很是高兴，气色也明显好转。

整体看来，该患者整个治疗过程中未用桂、附、鹿角霜等温补之品，但手脚不温和痛经均得到了明显的改善。

像手脚发凉这样的症状在女性患者中经常会见到，而且还有一个共同的现象就是患者着急温补，但无论食疗还是药治，又经常会出现上火的情形，患者常常又会失望，以为自己是虚不受补。

其实，这类患者往往具有脾气急躁、脉弦、舌尖红等郁热的表现，在温补之前需要使用疏导肝气的药物来达到使气血流通的目的，如果气血流通后，郁热已去，再用温补也不迟。

此外，在治疗中还会要求患者用药渣泡脚，内外合治，往往效果更佳。

本文节选自《读案知医——在鲜活的案例中理解中医》。

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内容提要

本书为安徽中医药大学郜峦教授对自己临床精选医案的梳理与总结。中医是一门实践性极强的学科，其辨证诊病之思路，处方用药之法门，均是需要在理论基础上不断实践方得以总结提高的。郜峦教授总结分析自己临床中数十则典型医案，涵盖了中医内科常见病、多发病，以及一些具有中医治疗特色的疑难病例，以师生问对讨论的形式，结合中医经典文献，将中医临床思维跃然展示于读者眼前。本书内容充实，语言文字活泼，理论通俗易懂，适合中医药院校师生阅读参考，也可作为中医药爱好者研习中医药知识的实用读本。

要想学好中医无非下两样功夫：勤读书、多临证。而读书与临证中更重要的则是认真思考与灵活变通，从本书中不难发现郜峦教授以及她的学生们对于中医理论的执着研究，对于传播中医理论与方法的热情。书中有效验简便的药对，有灵活加减的经典方药，也有肘后救急的生活案例，更有对于中医思维灵活、深入的思考，处处体现着中医青年们的朝气和蓬勃热情。希望这本书能带给大家不一样的感悟，不一样的乐趣！

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