叶天士在《临证指南医案凡例》中说：“此案出自数年采辑，随见随录，证候错杂……稍分门类，但兼证甚多，如虚劳、咳嗽、吐血本同一证，今各分门，是异而同也。即如咳嗽，有虚实标本六气之别，今合为一门，是同而异也”。异病同治、同病异治是中医特色之一。叶氏在《指南医案》各篇中治案均体现了同病异治的原则，今选读虚劳中的数案。

劳病多因脏腑气血阴阳亏虚，治疗先后天是常用的方法，而先治脾还是先治肾也颇难处置。导师尤松鑫教授比较认同《医学心悟》的论述：“脾弱而肾不虚者,则补脾为亟；肾弱而脾不虚者,则补肾为先”。若遇到脾肾同病的情况,这时就应考虑到肾必赖后天为之资,采用丹波元坚”补脾为急”的意见。

尹四九中年衰颓，身动喘嗽，脉细无神，食减过半。乃下元不主纳气，五液蒸变粘涎。未老先衰，即是劳病。

人参坎气紫衣胡桃炒菟丝子茯苓五味炒砂仁山药浆丸。

注：本案中年男子，饮食下降，动则咳嗽气喘，乃脾肾不足，脾虚不能运化，肾虚不能固摄，故为劳病，治当先后天同补。方中人参、茯苓、山药补益后天，坎脐、胡桃肉、菟丝子培补先天，五味子滋阴益气，砂仁理气，补而不滞。本案乃脾肾皆亏，故以脾肾双治为法。

刘女年十六，天癸不至，颈项瘿痰，入夏寒热咳嗽，乃先天禀薄，生气不来，夏令发泄致病，真气不肯收藏，病属劳怯，不治。

戊己汤去白术。

注：本年病人为女性，年方十六，月事不至，乃先天不足，肾精亏虚；颈项瘿痰，乃正气亏虚，气不行津，痰浊内生，阻于颈前，正如《素问·经脉别论》曰：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”夏季又易生泄泻、寒热咳嗽，叶氏称之为“劳怯”。病位在脾肾，脾病甚于肾，故叶氏称其不治，但以戊己汤去白术进治。戊己汤乃四君子汤加陈皮、白芍，以健脾助运，补益后天为主，与程氏所论治脾肾的先后的观点类似。

蔡久嗽气浮，至于减食泄泻，显然元气损伤，若清降消痰，益损真气，大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失带病延年之算。异功散兼服。

熟地炭茯神炒黑枸杞五味建莲肉炒黑远志山药粉丸，早上服。

注：本案为久嗽，纳少便溏，从病案在记载可以推测患者有咯痰，但叶氏认为“若清降消痰，益损真气”，故脾肾双治，“培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏”，希冀患者带病延年。用汤方（熟地炭、茯神、炒黑枸杞、五味、建莲肉、炒黑远志、山药）补益先天，兼服异功散健脾化痰。本案与案一虽同为脾肾双亏，但选方用药有所不同，可知叶氏在选方用药上的精细。

正所谓：

劳病皆因脏腑亏，勇者气行怯者著；

补正固本培脾肾，参合四诊分亟缓。

传承精华，发扬国粹。